Una panoramica sui quesiti più frequenti dei futuri genitori

Il trapianto di rene è la terapia sostitutiva d’elezione nei pazienti ai quali è stato diagnosticato una condizione clinica di insufficienza renale cronica in stadio terminale. Attualmente, tale terapia, rispetto al trattamento sostitutivo dialitico, garantisce al paziente innegabili vantaggi sia in termini di sopravvivenza che di qualità di vita. Infatti, ricevere un trapianto, per questa tipologia di paziente, significa riacquistare le normali funzioni fisiologiche endocrine e metaboliche.

La prima gravidanza in una donna trapiantata è avvenuta nel 1958 (trapianto tra sorelle HLA identiche) e da allora ci sono state migliaia di gravidanze in pazienti trapiantate di fegato, reni, cuore e polmone.
Nonostante decadi di esperienza e di miglioramenti clinici ottenuti nel campo dei trapianti, la gravidanza nelle donne sottoposte a trapianto renale rimane una condizione ad alto rischio di complicazioni materne e fetali. Il progetto di una gravidanza nel post trapianto richiede un approccio multidisciplinare da parte di diversi specialisti: il nefrologo (o chirurgo dei trapianti) il ginecologo ed il neonatologo.

Secondo le linee guida più recenti (KDIGO 2009 e le Linee Guida rene e gravidanza della Società Italiana di Nefrologia), tutte le donne trapiantate in età fertile devono essere informate dei rischi connessi ad una gravidanza ed, in questo senso, è molto importante il counseling preconcepimento che permette di valutare il timing ottimale della gravidanza e dovrebbe essere offerto a entrambi i futuri genitori al più presto dopo il trapianto Ora cercherò di affrontare ed approfondire i quesiti che più spesso ci vengono posti in ambulatorio od in reparto relativamente alla gravidanza post trapianto.

Quali sono le condizioni cliniche e laboratoristiche ottimali per una gravidanza?

• Paziente in buone condizioni cliniche generali con funzione renale adeguata (creatinina plasmatica < 1.3 mg/dl)
• Nessuna evidenza di rigetto nei 6 mesi precedenti e stato immunologico stabile
• Terapia immunosoppressiva a dosaggio di mantenimento
• Pressione arteriosa normale
• Proteinuria assente
• Assenza di infezioni delle vie urinarie

Quali sono i fattori che controindicano in generale una gravidanza?

• Età materna
• Rigetto nell’anno precedente all’inizio della gravidanza
• Non compliance alla terapia
• Malattia di base (LES, malattie ereditarie, glomerulonefriti proteinuriche)
• Diabete mellito
• Obesità
• Infezioni virali pre esistenti (Epatite C, Epatite B, HIV)

Quando è meno rischioso affrontare una gravidanza?
Il timing ottimale, secondo le linee guida e secondo l’esperienza del nostro Centro, è di attendere almeno 1 anno dal trapianto renale, in quanto nell’immediato post trapianto la terapia immunosoppressiva è somministrata in genere a dosaggi elevati ed è proprio nei primi mesi che possono manifestarsi o slatentizzarsi infezioni opportunistiche per lo più virali (Citomegalovirus o Poliomavirus) che possono aumentare il rischio di aborto precoce.

La terapia deve essere modificata?
La terapia immunosoppressiva basata su ciclosporina o tacrolimus, con o senza steroidi e azatioprina può essere continuata durante la gravidanza Sirolimus/Everolimus e Mofetil Micofenolato (MMF), sono controindicati in quanto teratogeni, ed è necessaria pertanto la sospensione di questi farmaci prima dell’inizio della gravidanza. Il Micofenolato è stato collocato dalla FDA nella categoria D (evidenza di rischio nell’uomo) a seguito di una elevata incidenza di malformazioni nei feti esposti La trapiantata deve inoltre sospendere alcuni farmaci che han- no mostrato evidenze di teratogenicità (Ace inibitori e gli inibitori dell’angiotensina 2).

Quali controlli devo effettuare e con quale frequenza?
Durante la gravidanza la paziente deve essere sottoposta a stretto monitoraggio della funzione renale, dei livelli di acido urico (marker di pre-eclampsia) e dell’esame delle urine (nel 35-40% dei casi si sviluppa una proteinuria superiore a 1 g/ 24 ore) oltre a controllo della pressione arteriosa. L’insorgenza di ipertensione e proteinuria nel terzo trimestre di gravidanza può precedere la comparsa di pre-eclampsia, una gravissima complicanza che può portare a morte sia la madre che il feto. Occorre inoltre valutare lo stato anemico e sorvegliare la comparsa di infezioni anche subcliniche (ad esempio infezioni urinarie anche asintomatiche ma con batteriuria elevata) che possono essere fattori di rischio aggiuntivi per la madre e per il feto. Ai controlli laboratoristici devono essere aggiunti i controlli ecografici non solo per quanto riguarda la morfologia e l’accrescimento fetale ma anche quelli relativi al rene trapiantato per verificare precocemente la comparsa di idronefrosi legata alla compressione da parte dell’utero gravido.

Sono a rischio di rigetto?
L’incidenza di rigetto acuto in gravidanza non è superiore a quella delle trapiantate non in gravidanza. Fattori prognostici sfavorevoli possono essere considerati la creatinina elevata al concepimento e modifiche dei livelli ematici degli immunosoppressori.

Quali sono le complicanze mediche a cui potrei andare incontro?
La gravidanza può provocare alcune complicanze non immunologiche quali l’insufficienza renale acuta (per iperemesi gravidica o per complicanze ostetriche quali l’aborto settico), il peggioramento di ipertensione arteriosa pre esistente, lo svilippo di intolleranza glucidica o diabete gestazionale vero e proprio, la stasi urinaria che può determinare infezioni urinarie severe e calcolosi renale.
Un particolare approfondimento riguarda lo sviluppo od il peggioramento della ipertensione arteriosa; l’ipertensione prima della gravidanza rappresenta, come già segnalato, un fattore di rischio di per sé. In numerose pubblicazioni scientifiche viene segnalato come una elevata pressione arteriosa pre concepimento possa essere determinante per aborto precoce e sulla prematurità fetale ed il basso peso alla nascita. Al terzo mese di gravidanza l’incremento pressorio deve essere posto in diagnosi differenziale tra la gestosi del terzo trimestre e il rigetto acuto o nefropatia glomerulare.

In che modo viene espletato il parto?
Le trapiantate in gravidanza vanno indirizzate in centri esperti di gravidanze ad alto rischio Non esiste una univoca linea guida sull’espletamento del parto cioè se per via naturale o con taglio cesareo. In una percentuale elevata (> 40%) il parto avviene pre termine con taglio cesareo sia per problematiche ostetriche che per rottura precoce delle membrane. Spesso alla nascita il feto presenta un peso basso (in media 2.200 3.200 Kg) associato a lieve ritardo di crescita. Il neonato andrà affidato ad un esperto neonatologo per la frequente prematurità (nel 50% dei casi la gravidanza viene espletata prima della 32° settimana).

Potrò allattare?
L’allattamento materno va evitato in quanto è stato dimostrato i passaggio dei farmaci (immunosoppressori, antiipertensivi etc) nel latte materno. La esperienza del Centro Trapianti di Bologna – Prof Stefoni riguarda più di 40 gravidanze che si sono concluse nella mag- gior parte dei casi in modo favorevole per la madre ed il bam- bino. Per quanto riguarda la funzione del rene trapiantato dopo la gravidanza possiamo affermare che se vengono rispettate alcune “linee guida” i rischi sono molto bassi. E’ comunque fondamentale che la donna in età fertile riceva una adeguata informazione pre concezionale relativamente alle possibilità ed i rischi connessi con la gravidanza.

Dott.ssa Paola Todeschini
Ricercatore U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna